SERVIZIO NON ATTIVO


Medicina di Gruppo "Bassa Parmense"

Modulo per la richiesta di rinnovo ricette e/o accertamenti

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Data nascita: *
Telefono: *
E-mail:
* Dati obbligatori

Chiedo la preparazione delle ricette per i seguenti farmaci:
NB: scrivere BENE il nome per intero e la dose riportata sulla scatola

Farmaco 1: *
Farmaco 2:
Farmaco 3:
Farmaco 4:
Farmaco 5:
Farmaco 6:
Richiesta esami ed
accertamenti (con motivazione)

STAMPARE IL PROMEMORIA PRIMA DELL'INVIO

 


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Le ricette saranno pronte DOPO UN GIORNO LAVORATIVO COMPLETO
Se servono più di 6 farmaci, fare un secondo invio compilando un altro modulo.
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